Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

10894 0

Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). В ней различают париетальный и висцеральный листки. Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза — m. periformis, т. obturatoris internus, т. соссу-geus; а также мышцы, образующие дно малого таза — m. levator ani, т. transverses perinea profundus. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis) от которой начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу, называют верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis superior), а покрывающий снизу - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis inferior). Обе эти фасции соединяются и срастаются с сухожильной дугой -arcus tendineus fasciae pelvis.

Рис. 3. Ход брюшины в женском тазу. 1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — матка; 4 — прямая кишка; 5 — задний свод влагалища; 6 — передний свод влагалища; 7 — влагалище; 8 — уретра; 9 — тело клитора; 10 — лобковый симфиз; 11 — мочевой пузырь

Это сращение легко разъединяется при небольшом усилии, и клетчатка подбрюшинного этажа может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). Отсюда возможность дренирования гнойников малого таза через промежность.

Листок париетальной фасции таза, покрывающий глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называют верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis superior), а листок покрывающий мышцу снизу - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis inferior). У переднего края этой мышцы они, срастаясь, образуют поперечную связку промежности (lig. transversum perinei).

Рис.4 Ход брюшины в мужском тазу

1 - нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 - общая подвздошная артерия слева; 4 - мыс; 5 - прямая кишка (покрытая брюшиной); 6 - левый мочеточник; 7 - позадипузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенные пузырьки; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер прямой кишки; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 -головка половою члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристое тело полового члена; 22 - губчатое тело полового члена; 23 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - уретра (мембранозная часть); 27 - подвешивающая связка половою члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - общая подвздошная вена слева; 31 - общая подвздошная артерия справа.

Париетальная фасция таза разграничивает крупные сосудистые и нервные образования полости таза: крестцовое и копчиковое сплетения располагаются преимущественно между костно-мышечной стенкой таза и фасцией, крупные сосуды — под брюшиной, кнутри от пристеночного листка тазовой фасции. Таким образом, сосуды, покидая полость таза через различные отверстия, прободают пристеночную фасцию таза.

Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) - является продолжением париетального листка, покрывает участки органов малого таза, где отсутствует брюшинный покров. Образует для них замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Этот слой со держит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органа. Переход париетальной фасции в висцеральную осуществляется в области медиальной сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae pelvis). Здесь париетальная верхняя фасция диафрагмы таза утолщается, уплотняется и делится на два листка висцеральной фасции. Один из этих листков, покрывющих соответствующий орган малого таза, идет кверху, другой книзу.

Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасция утолщается и образует две мощные связки, почти сагитально расположенные: лобково-пузырную (pubovesicalis) у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostatica) у мужчин. Продолжаясь кнаррки и кзади, они постепенно становятся менее выраженными. Связки фиксируются в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза, включая крестцовую мышцу.

Благодаря наличию этих связок, относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство ограниченное спереди лобковыми костям, сверху — брюшиной, сзади — крестцом и копчиком, а снизу — дном полости таза. Указанное пространство делится на два отдела, передний и задний. Разделяется оно фронтально расположенной перегородкой - дубликатной первичной брюшины - брюшинно-промежностным апоневрозом Дедонвилье-Салищева, иначе называется прямокишечно-пузырной фасцией или перегородкой — у женщин. В переднем отделе из них располагаются внебрюшинный отдел мочевого пузыря, предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы с тазовыми частями семявыносящих протоков и тазовые отделы мочеточников — у мужчин, мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и большая часть влагалища — у женщин.

В заднем отделе пространства располагается прямая кишка. Брюшно-промежностный апоневроз состоит из двух листков. Вверху он начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) брюшинного пространства. Внизу он прикрепляется к задней поверхности предстательной железы или оканчивается на переднебоковой стенке прямой кишки. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,6 см. Таким образом, в малом тазу все органы окружены фасциальными футлярами, занимают срединное положение, нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой.

Фасциальные футляры некоторых органов таза имеют специальное название по имени авторов их описавших. Так, фасциальный футляр предстательной железы и мочевого пузыря называю капсулой Пирогова - Ретция, прямой кишки - капсулой Амюсса.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Фасции таза , fascia pelvis, являются продолжением внутрибрюшной фасции и в полости таза образуют париетальную фасцию таза, fascia pelvis parietalis, и висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceratis.

Париетальная фасция, выстилая изнутри стенки малого таза, наиболее выражена в местах расположения следующих мышц: запирательиой (запирательная фасция, fascia obturatoria), грушевидной и копчиковой. Париетальная фасция начинается от пограничной линии, внизу плотно сращена с нижним краем лобковых костей и седалищными костями.

На протяжении от нижней части лобкового симфиза до седалищной ости париетальная фасция уплотнена за счет начинающейся по этой линии мышцы, поднимающей задний проход, и двух покрывающих ее сверху и снизу фасций.

Уплотненная часть париетальной фасции называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход, arcus tendineus m. levatoris ani; фасцию, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, относят также к париетальной.

Фасция, покрывающая верхнюю (внутреннюю) поверхность этой мышцы, — это верхняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior. В месте, где эта фасция подходит к внутренним органам: прямой кишке, мочевому пузырю, она уплотнена и дает листки, облегающие эти органы, — висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceralis.

Место отхождения висцеральной фасции обозначают как сухожильную дугу фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.


Висцеральная фасция, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, охватывает у женщин — влагалище, у мужчин — предстательную железу (предстательная фасция, fascia prostatae), семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

Часть висцеральной фасции (от брюшины к промежности) носит название брюшинно-промежностной фасции, fascia peritoneoperinealis. Участок этой фасции, расположенный впереди прямой кишки, у мужчин отделяет кишку от предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря и носит название прямокишечно-пузырной перегородки, septum rectovesicale. У женщин такой же участок фасции отделяет заднюю поверхность влагалища от передней поверхности прямой кишки и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой, septum rectovaginale. Висцеральная фасция начинается от дна брюшинного кармана, разделяющего эти органы, а заканчивается на тазовом дне апоневротической пластинкой.

Нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior, покрывает нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Она также начинается от сухожильной дуги этой мышцы.

За счет уплотнения участков тазовой фасции образуется ряд связок: у мужчин — парные лобково-предстательные связки, ligg. puboprostatica, у женщин — лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Эти связки начинаются от задней поверхности лобкового симфиза и идут назад: у мужчин — к предстательной железе и мочевому пузырю, у женщин — к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю. Среди фиброзных пучков, образующих эти связки, имеются пучки гладких мышечных волокон, входящих в состав лобково-пузырных мышц, mm. pubovesicales.

Мышца, поднимающая задний проход, вместе с покрывающей ее фасцией образуют боковые и задний отделы тазового дна; латеральная граница его проходит по сухожильной дуге мышцы, медиальная — по сухожильной дуге фасции таза, расположенной вдоль срединного края этой мышцы.

Впереди прямой кишки, между медиальными краями правой и левой лобково-копчиковых мышц, имеется участок, свободный от мышц, который закрыт снизу мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale, дополняющей, таким образом, тазовое дно. В области промежности наиболее поверхностно, отграничивая снизу все рассмотренные выше образования заднепроходной и мочеполовой областей, расположена поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis. Пространство, заключенное между мочеполовой диафрагмой сверху и поверхностной фасцией промежности снизу, — это поверхностное пространство промежности, spatium perinei superficiale. Оно заполнено рыхлой клетчаткой, сосудами и нервами. Седалищно-анальную ямку, fossa ischioanalis, образуют: латеральную ее стенку — седалищный бугор и фасция внутренней запирательной мышцы, медиальную — нижняя фасция диафрагмы таза, т. е. фасция, покрывающая нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход; кверху ямка простирается до начала m. levator ani. Эта ямка выполнена жировой клетчаткой — жировым телом седалищно-анальной ямки, corpus adiposum fossae ischioanalis, в которой проходят сосуды и нервы, заключенные в фасциальный канал, образованный раздвоением запирательной фасции, называемый пудендальным каналом, canalis pudendalis.

Дно малого таза сформировано двумя группами мышц и фасциями, образующими диафрагму таза и мочеполовую диафрагму (табл. 25). Диафрагма таза образована парной мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Мышца, поднимающая задний проход, на каждой стороне имеет треугольную форму, начинается на внут­ренней поверхности таза. Эти мышцы образуют глубокий слой мышц диафрагмы таза. Обе мышцы спускаются вниз наподобие воронки, окружают конечный отдел прямой кишки и прикрепляются к копчику. Задний отдел диафрагмы таза дополняет копчиковая мышца. Мышцы формируют дно полости таза и укрепляют его, поднимают задний про­ход. В поверхностном слое лежит наружный сфинктер заднего прохо­да, расположенный под кожей.

Опорно-двигательный аппарат. Миология

Рис. 155. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу:

I - луковично-губчатая мышца; 2 - седалищно-пещеристая мышца; 3 - поверх­
ностная поперечная мышца промежности; 4 - мышца, поднимающая задний
проход; 5 - большая ягодичная мышца; 6 - заднепроходное отверстие (анус);
7 - заднепроходно-копчиковая связка; 8 - наружный сфинктер заднего прохо­
да; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - седалищно-прямокишечная ямка;

I1 - седалищный бугор; 12 - поверхностная фасция промежности; 13 - мошонка;

14 - шов мошонки

Рис. 156. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции

удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (мембрана промежности); 3 - глубокая поперечная мышца промеж­ности; 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная по­перечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная фасция; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая мышца; 15 - широкая фасция бедра; 16 - отвер­стие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19- головка клитора

У мочеполовой диафрагмы различают глубокий и поверхност­ный слои мышц. В глубоком находятся парная глубокая попереч­ная мышца промежности, укрепляющая диафрагму таза, и сфинктер мочеиспускательного канала. В поверхностном слое лежит парная луковично-губчатая мышца, которые окружают у мужчин луко­вицу полового члена и его губчатое тело (рис, 155), у женщин - наруж­ное отверстие влагалища (рис. 156), седалищно-пещеристая мышца,

атомия че

ОпошОгЖМгатедьный аппарат, Миология..

способствующая возникновению эрекции полового члена или клитора, а также поверхностная поперечная мышца промежности. Большинс­тво мышц вплетаются в сухожильный центр промежности, который образован пучками плотной волокнистой соединительной ткани и на­ходится между наружными половыми органами и задним проходом.

Через диафрагму таза и у мужчин, и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Через мочеполовую диафрагму мужчин проходит мочеис­пускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы обеих диафрагм покрыты фасциями. У промежности вы­деляют поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, являющаяся продолжением общей подкожной фасции, покрывающей тело, прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам тазового дна (диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы), срастаясь с их собственными фасциями.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы располагается между по­верхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубо­кую поперечную мышцу промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху, со стороны полости таза, эти мышцы покрыты верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Между этими двумя фасциями у мужчин располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы, у жен­щин - большие железы преддверия влагалища (бартолиновы).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париетально­го листка фасции таза. Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин имеется фронтально расположенная прямокишечно-пузырная перегородка, у женщин между прямой кишкой и влагалищем поперечно располагается прямокишечно-влагалищная перегородка.

Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции. В ней различают два листка: париетальный и висцеральный.

Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) выстилает изнутри стенки и дио полости таза. Вверху париетальная фаспия таза начинается от пограничной линии, внизу она сращена с нижними краями лобковых костей и седалищными костями, В области расположения внутренней запиратель-ной мышцы париетальный листок наиболее выражен; в области грушевидной и копчиковой мышц эта фасция значительно тоньше. По линии, соединяюшей нижнюю часть симфиза с седалищной остью, париетальная тазовая фасция утолщается и уплотняется, образуя таким образом сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От этой дуги начинается мышца, поднимающая задний проход, которая сверху и снизу покрыта листками париетальной фасции. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу сверху, является продолжением внутрибрюшной фасции, ее тазовым отделом (fascia endopelvina-BNA) и называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior). Эта фасция представляет собой сплошную пластинку, которая начинается от сухожильной дуги запирательной фасции. Место соединения этих двух фасций (сухожильная дуга) легко разъединяется при небольшом усилии. Образующаяся щель соединяет клетчаточное пространство второго этажа таза с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). В практическом отношении эти анатомические особенности могут быть использованы для дренирования гнойников малого таза через промежность. Снизу мышца, поднимающая задний проход,покрыта нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior).

Глубокая поперечная мышца промежности также сверху и снизу покрыта фасциальными листками (fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior). Оба листка, смыкаясь друг с другом у переднего края мочеполовой диафрагмы, образуют поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между этой связкой и расположенной кпереди от нее lig arcuatum pubis образуется небольшой промежуток, через который проходит тыльная вена клитора (v. dorsalis clitoridis).

Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы таза, образуя для них замкнутые вместилища (капсулы). Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасции таза утолщается и образует две почти сагиттально расположенные связки - ligg. pubovesical. Продолжаясь кзади и располагаясь по боковым поверхностям органов таза эти связки постепенно становятся менее выраженными; фиксируются они в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза (включая копчиковую мышцу), а также к париетальной фасции по ходу внутренних подвздошных сосудов. Благодаря наличию этих связок относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство ограниченное спереди лобковыми костями сзади - крестцом и копчиком, сверху-брюшиной а снизу - дном полости таза. Это пространство располагается во втором, или среднем, этаже полости таза (cavum pelvis subperitoneale).

Указанное пространство делится на два отдела (передний и задний) фронтально расположенной перегородкой, представляющей собой дупликатуру первичной брюшины, которая получила название брюшинно-промежностного апоневроза Денонвилье-Салищева (aponeurosis pemoneopenneahs). Это образование иначе называется прямокишечно-влагалищной фасцией, или перегородкой (septum rectovaginale) Состоит оно из двух листков, расщепленных частично или полностью. Вверху брюшинно-промежностный апоневроз начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-маточного брюшинного пространства. Внизу он оканчивается на стенках прямой кишки (Л. П Крайзельбурд, 1947; А. В. Старков, 1912). По бокам он доходит до париетальной фасции таза. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,2 см. Этот апоневроз имеет большое практическое значение, так как он разделяет тазовые органы.

Все органы таза окружены фасциальными футлярами , являющимися производными (отрогами) висцерального листка тазовой фасции.